2009년 의료급여사업안내 신구 대비표

< 2009년 의료급여사업안내 신구 대비표 >

 

쪽수	현 행(ʼ08년 의료급여사업 안내)	개 정(ʼ09년 의료급여사업 안내)
3	<신 규>	Ⅰ. 의료급여의 개요 1. 의료급여의 개념 및 목적 가. 의료급여제도란 ○ 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제를 국가가 보장하는 공공부조제도로 건강보험과 함께 국민 의료보장의 중요한 수단이 되는 사회보장제도임 - 따라서 생활유지능력이 없거나 생활이 어려운 국민들에게 발생하는 의료문제 즉, 개인의 질병, 부상, 출산 등에 대해 의료급여 서비스(진찰․검사, 치료 등)를 제공하는 것임 나. 용어의 정리 ○ 수급권자란 - 의료급여법에 의한 의료급여를 받을 수 있는 사람을 말함 ○ 보장세대(가구)란 - 실제로 의료급여를 받을 세대(가구)를 말함 ○ 의료급여기관이란 - 의료법에서 정하는 의료기관 및 약국을 말하며, 의료급여기관은 1차(의원급), 2차(병원, 종합병원급), 3차기관(복지부장관이 지정한 25곳)으로 구분함 ○ 부양의무자란 - 수급권자를 부양할 책임이 있는 자를 의미하며, 1촌의 직계혈족 및 그 배우자를 말함
10	나. 개인단위 급여 ○ 일정한 거소가 없는자로 경찰관서에서 무연고자로 확인되고, 행정기관에서 응급진료를 받게 한 자(행려환자)	나. 개인단위 급여 ○ 행려환자(다음의 조건을 모두 충족해야 함) - 환자의 거소가 불분명하고 - 행정기관(시군구청, 경찰관서, 소방관서(119구급대원) 등)이 ‘응급의료에 관한 법률’에서 정하는 응급진료를 받게 하였으며, - 부양의무자(1촌 이내의 직계혈족 및 그 배우자)가 없는 무연고자이거나 부양능력이 없어 부양 받을 수 없는 자
11	2. 의료급여 수급권자의 유형 ○ 의료급여수급권자 유형 - 1종수급권자 · 국민기초생활보장수급권자 : 근로무능력세대, 107개 희귀난치성 질환자가 속한 세대, 시설수급권자 · 타법적용자 : 이재민, 의사상자, 국가유공자, 중요무형문화재 보유자, 북한이탈주민, 5·18 민주화운동 관련자, 입양아동(18세미만)   · 행려환자 · 차상위 수급권자(희귀난치성 질환자) - 2종수급권자 · 국민기초생활보장수급권자(근로능력세대) · 차상위 수급권자(만성질환자, 18세 미만 아동)	2. 의료급여 유형별 선정기준 ○ 의료급여수급권자 유형 - 1종수급권자 · 국민기초생활보장수급권자 : 근로무능력세대, 107개 희귀난치성 질환자가 속한 세대, 시설수급권자 · 타법적용자 : 이재민, 의상자 및 의사자의 유족, 입양아동(18세미만), 국가유공자, 중요무형문화재 보유자, 북한이탈주민, 5·18 민주화운동 관련자 · 행려환자 · < 삭 제 > - 2종수급권자 · 국민기초생활보장수급권자(근로능력세대) · 차상위 수급권자(만성질환자, 18세 미만 아동 * ‘08.4월부터 건강보험가입자로 전환된 차상위 희귀난치성 질환자의 소득 재산 조사는 ‘09년말까지 보장기관에서 실시함(기초의료보장과-123, ’08. 3.18호) 참고
12	(1) 1종 의료급여수급권자 선정기준 ○ 보건복지부장관이 정하는 질병 또는 부상에 해당하지 아니하는 질병․부상 또는 그 후유증으로 인하여 3월 이상의 치료 또는 요양이 필요한 자(의사의 진단서 필요)	(1) 1종 의료급여수급권자 선정기준 ○ 보건복지부장관이 정하는 질병 또는 부상에 해당하지 아니하는 질병․부상 또는 그 후유증으로 인하여 3월 이상의 치료 또는 요양이 필요한 자(의사의 진단서 필요) - 다음 각호의 자는 2종 수급권자로 적용함을 원칙으로 함 ․ 투약 등으로 건강관리가 가능한 만성질환자 ․ 장애등록이 가능한 질환으로 진단서를 제출하는 자 * 단, 1~4급 장애에 해당하는 질환으로 진단서를 제출하는 경우 장애등록 후 1종수급권자로 선정함 - 다만, “근로가 불가능하다”고 진단서를 제출하는 경우 진단의사의 면담 및 진료기록부 확인 등을 거쳐 1종수급권자로 선정할 수 있음
13	○ ｢병역법｣에 의한 병역의무를 이행 중인 자 -외박ㆍ외출ㆍ휴가중 의료급여기관을 이용한 현역사병, 전투경찰, 경비교도대원, 의무소방원, 공익근무요원, 상근 예비역 등     ※ 군복무확인서를 첨부하고, 복무기간 종료 후에는 종별구분을 새로이 정할 것	○ ｢병역법｣에 의한 병역의무를 이행 중인 자 -외박ㆍ외출ㆍ휴가중 의료급여기관을 이용한 현역사병, 전투경찰, 경비교도대원, 의무소방원, 공익근무요원, 상근 예비역 등 ※ 단, 산업기능요원 및 직업군인(부사관, 장교 등)은 근로능력이 있는 것으로 볼 것 ※ 군복무확인서를 첨부하고, 복무기간 종료 후에는 종별구분을 새로이 정할 것
14	- 미취학자녀를 양육하는 수급권자   - 질병ㆍ부상 또는 장애 등으로 거동이 곤란한 가구원 등으로 인하여 6월 이상의 보호가 필요한 세대원을 간병 또는 보호하는 수급권자	- 미취학자녀를 양육하는 수급권자 ※ 보육료지원부서를 통해 아동 보육료 지원여부를 확인 - 아래와 같은 질병ㆍ부상 또는 장애 등으로 거동이 곤란한 가구원 등으로 인하여 6월 이상의 보호가 필요한 세대원을 간병 또는 보호하는 수급권자(진단서 첨부 및 사실확인 후 선정) ․ 치매 ․ 중증등록장애인(1-2급, 정신․지적․자폐성 장애는 3급 포함) ․ 가정간호 대상자 《 2종 수급자의 1종 전환 부적정 사례 》 ○ 투약으로 관리가 가능한 상태의 질병을 적용한 경우 ○ 경증 장애 및 경미한 단순질환자의 간병을 인정하여 적용한 경우 ○ 아동보육료를 지원받고 있음에도 보호자를 아동 양육으로 적용한 경우 ○ 세대(가구)별 간병․양육으로 2인을 적용한 경우
17	다. ｢의료급여법｣에 의한 수급권자 (1) 차상위 의료급여 수급권자 (가) 적용대상 ○｢의료급여법｣ 제3조제1항제9호 및 동법 시행령 제2조제2호, 제3호 및 제3호의2의 규정에 해당하는 자(개인단위급여) - 희귀난치성질환자, 만성질환자, 18세 미만 아동(18세가 도래하는 날이 속하는 달까지 수급권자 인정, 다만, 20세 미만 중고등학교 재학생의 경우 20세가 도래하는 날이 속하는 달까지)     (나) 선정기준 <’08년도 차상위계층 의료급여 소득인정액기준> 가구규모 1인가구 2인가구 3인가구 4인가구 5인가구 6인가구 최저생계비 (원/월) 463,047 784,319 1,026,603 1,265,848 1,487,878 1,712,186 차상위기준 (원/월) 555,656 941,183 1,231,924 1,519,018 1,785,454 2,054,623	다. ｢의료급여법｣에 의한 수급권자 (1) 차상위 의료급여 수급권자 (가) 적용대상 ○｢의료급여법｣ 제3조제1항제9호 및 동법 시행령 제2조제3호 및 제3호의2의 규정에 해당하는 자(개인단위급여) - 만성질환자, 18세 미만 아동 ※ 대한민국 국적을 취득하지 않은 외국인은 차상위 의료급여 수급권자로 선정할 수 없음   (나) 선정기준 <’09년도 차상위계층 의료급여 소득인정액기준> 가구규모 1인가구 2인가구 3인가구 4인가구 5인가구 6인가구 최저생계비 (원/월) 490,845 835,763 1,081,186 1,326,609 1,572,031 1,817,454 차상위기준 (원/월) 589,014 1,002,916 1,297,423 1,591,931 1,886,437 2,180,945
19	<부양의무자의 부양능력 없음 판정 기준> (단위 : 원/월) 구 분 부양의무자 가구원수 1인 2인 3인 4인 5인 2009년 최저생계비 463,047 784,319 1,026,603 1,265,848 1,487,878 차상위가구의 수급자수 1인 (300%) 1,389,141 2,352,957 3,079,809 3,797,544 4,463,634 2인 (325%) 1,504,903 2,549,037 3,336,460 4,114,006 4,835,604 3인 (350%) 1,620,665 2,745,117 3,593,111 4,430,468 5,207,573 3) 상병 기준 ○영 제2조제2호에 따라 보건복지가족부장관이 정하고 고시하는 희귀 난치성질환 중 보건복지부장관이 의료급여가 필요하다고 인정하는 자   - 희귀난치성질환은 107개 희귀난치성질환[참고2] 상병코드가 일치하는 최근 3월이내의 진단서를 제출하여 판정 ○ 영 제2조제3호에 따라 보건복지부장관이 정하고 고시하는 희귀난치성질환 외의 질환으로 6월 이상 치료를 받고 있거나 6월 이상 치료를 요하는 자 중 보건복지가족부장관이 의료급여가 필요하다고 인정하는 자	<부양의무자의 부양능력 없음 판정 기준> (단위 : 원/월) 구 분 부양의무자 가구원수 1인 2인 3인 4인 5인 2009년 최저생계비 490,845 835,763 1,081,186 1,326,609 1,572,031 차상위가구의 수급자수 1인 (300%) 1,472,535 2,507,289 3,243,558 3,979,827 4,716,093 2인 (325%) 1,595,246 2,716,230 3,513,855 4,311,479 5,109,101 3인 (350%) 1,717,958 2,925,171 3,784,151 4,643,132 5,502,109 3) 상병 기준 ○보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성질환 외의 질환으로 6월 이상 치료를 받고 있거나 6월 이상 치료를 요하는 자 (시행령 제2조제3호) < 삭 제 > < 삭 제 >
22	③ 신분증 또는 경찰관서 지문조회 등을 통해 무연고자로 파악된 자 -경찰관이 의료기관에 제출한 “피구호자인계서”로만으로 부양의무자 기준인 무연고자 여부를 판단하기 곤란함 따라	③ 신분증 또는 경찰관서 지문조회 등을 통해 무연고자로 파악된 자 < 삭 제 >
24	5) 기타 ○행려환자가 사망한 경우 「장사등에관한법률」 제12조에 따라 사망한 지역관할 보장기관에서 장제 등 사망처리를 할 수 있도록 담당부서에 통보 ○행려환자 중「실종아동등의 보호 및 지원에 관한 법률」제2조에 따른 실종아동 등에 해당 된다고 판단할 경우 실종아동 담당부서에 동 사실을 통보	5) 기타 ○행려환자로 보호받던 자가 사망한 경우 의료급여담당부서는 「장사등에관한법률」제2조 및 제12조에 따라 장제 등 사망처리를 할 수 있는 장사업무 담당부서에 통보 할 것 ○행려환자 중「실종아동등의 보호 및 지원에 관한 법률」제2조에 따른 실종아동 등에 해당 된다고 판단할 경우 실종아동 신상카드를 작성하여 실종아동 전문기관(www.missingchild.or.kr)에 통보하는 등 필요한 조치를 취할 것(기초의료보장팀-624(‘08.02.18)호 참고)
27	(라) 급여개시일 ○ 의사상 행위를 한 날로부터 의료급여 소급 적용	(라) 급여개시일 ○ 의사상 행위를 한 날로부터 의료급여 소급 적용 ※ 보건복지가족부장관이 의사상자로 결정한 날로부터 3년 이내에 의료급여를 신청한 경우 의사상 행위를 한 날로부터 소급적용(단, ‘04. 7.1일 이전에 발생한 의사상 행위에 대해서는 ’04. 7.1일부터 적용) * 관련근거 : 의료급여법시행령 제6조(의료급여개시일) 부칙 제18460호
37	<2008년 북한이탈주민 소득인정액(최저생계비) 기준> (단위:원) 가구규모 1인 2인 3인 4인 5인 6인 이상 근로능력세대 555,657 941,183 1,231,924 1,519,018 1,785,454 2,054,624 근로무능력세대 941,183 1,231,924 1,519,018 1,785,454 2,054,624 2,323,793	<2009년 북한이탈주민 소득인정액(최저생계비) 기준> (단위:원) 가구규모 1인 2인 3인 4인 5인 6인 이상 근로능력세대 589,014 1,002,916 1,297,423 1,591,931 1,886,437 2,180,945 근로무능력세대 1,002,916 1,297,423 1,591,931 1,886,437 2,180,945 2,475,452
41	(7) 5·18 민주화운동 관련자 (나) 선정방법 2) 가족의 범위	(7) 5·18 민주화운동 관련자 (나) 선정방법 2) 가족의 범위 - 5․18 민주화운동 관련자로 선정된 이후 관련자 본인과 결혼한 배우자 또는 출산한 자녀는 포함
44	2. 급여개시 및 종료 가. 의료급여 개시일(영 제6조) ○ 다만, 행려환자, 의사상자는 진료를 시작한 날부터, 이재민은 재난지역으로 선포한 날부터 급여실시	2. 급여개시 및 종료 가. 의료급여 개시일(영 제6조) ○ 다만, 의사상자는 의사상 행위를 한 날부터(단, ‘07.7.1일이후 적용), 행려환자는 진료를 시작한 날부터, 이재민은 재난지역으로 선포한 날부터 급여실시
46	3. 의료급여증 가. 의료급여증 발급 ○ 수급권자가 신거주지로 전입한 경우 신거주지의 시장·군수·구청장은 구거주지에서 사용하던 의료급여증을 반드시 회수하고, 새로운 의료급여증을 지체없이 발급	3. 의료급여증 가. 의료급여증 발급 ○ 수급권자가 신거주지로 전입한 경우 신거주지의 시장·군수·구청장은 구거주지에서 사용하던 의료급여증을 반드시 회수하고, 새로운 의료급여증을 지체없이 발급 ※ 단, 동일 보장기관내 거주지 이전시 의료급여증 재발급 하지 않음
52	변경사유 코드 변경사유 코드 변경사유 코드 보장기관 01 세대주와의 관계 13 상실사유 24 시설기관 02 장애등록일 14 상실일 25 종별 및 유형변경 92 원격지 구분 15 상실 신고일 26 세대주 변경 04 취득사유 21 이력추가 31 성 명 11 취득일 22 취득 취소 32 주민등록번호 12 취득 신고일 23 상실 취소 33	변경사유 코드 변경사유 코드 변경사유 코드 보장기관 01 원격지 구분 15 입양아동 지원방식 27 시설기관 02 취득사유 21 이력추가 31 세대주 변경 04 취득일 22 취득 취소 32 성 명 11 취득 신고일 23 상실 취소 33 주민등록번호 12 상실사유 24 종별 및 유형변경 92 세대주와의 관계 13 상실일 25     장애등록일 14 입양아동 양부모정보 26
54	<신 규> 바. 사회복지시설 신설 업무처리절차	바. 입양대상아동 의료급여 전산관리번호 부여방법 ○ 입양기관(홀트아동복지 등)에서 보호받는 경우 ① 입양대상 아동 의료급여 신청(입양기관장) ② 시설수용자 의료급여 전산관리번호(자료구분“5”) 부여(시군구청장) ③ 병의원 등 의료급여기관 이용(입양기관장) ○ 입양기관에서 위탁가정으로 변경되어 보호받는 경우 ① 입양기관 퇴소 다음날을 기준으로 입양기관 소재지 보장기관에 자격상실 신청(입양기관장) - 자격상실 신청을 받은 보장기관에서는 위탁가정이 소재한 보장기관으로 의료급여 자격관련 자료 통보 ② 입양기관 퇴소 다음날부터 수급권자 선정 및 의료급여증 발급(시군구청장) - 주민등록번호 불명자 전산관리번호(자료구분“4”)부여 ③ 병의원 등 의료급여기관 이용(위탁가정 보호자) ○ 입양대상아동 결정 후 바로 위탁가정으로 보내어져 보호받는 경우 ① 입양기관 소재지 보장기관으로 입양대상아동 의료급여 신청(입양기관장) - 신청 받은 보장기관에서는 위탁가정이 소재한 보장기관으로 자격관련 자료 통보 ② 위탁가정에 보호받고 있는 날부터 수급권자 선정 및 의료급여증 발급(시군구청장) - 주민등록번호 번호 불명자 전산관리번호(자료구분“4”)부여 ③ 병의원 등 의료급여기관 이용(위탁가정 보호자) ○ 보장기관이(위탁가정에서 위탁가정으로) 변경되어 보호받는 경우 ① 전출일 다음날을 기준으로 입양기관 소재 보장기관으로 거주지 변경 신청(입양기관장) - 거주지 변경신청을 받은 보장기관에서는 새로운 거주지 소재 보장기관으로 자격관련 자료 통보 ② 보장기관 전입일부터 의료급여 수급권자 선정 및 의료급여증 발급(시군구청장) - 주민등록번호 번호 불명자 전산관리번호(자료구분“4”)부여 ③ 병의원 등 의료급여기관 이용(위탁가정 보호자) ※ 기타사항 ○ 위탁가정에서 새로운 보장기관 위탁가정으로 변경되어 보호받을 경우 새로운 보장기관에서 전산관리번호(자료구분“4”) 다시 부여함 - 단, 입양대상 아동이 동일한 보장기관에서 지속적으로 보호받고 있을 경우 동일한 전산관리번호(자료구분“4”) 사용 ○ 다만, 주민등록번호가 발급된 경우에는 전산관리번호가 아닌 주민 등록번호 사용 사. 사회복지시설 신설 업무처리절차
62	나. 의료급여일수 산정방법 ③ 시행규칙 제8조의2제1항제2호의 규정에 의한 질환 중 2 이상의 질환에 대하여 중복하여 의료급여를 받는 경우 그 급여일수가 가장 많은 하나의 질환을 제외한 나머지 질환에 대한 투약일수	나. 의료급여일수 산정방법 ③ < 삭 제 >
95	(1) 요양비 지급요건       ① 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유가 발생할 것 - 만성신부전증환자가 의사의 처방전에 의하여 복막관류액을 의료급여 기관 외의 의약품 판매업소에서 구입 사용한 경우	(1) 요양비 지급요건 ○ ‘긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유’로 인하여 의료급여기관과 동일한 기능을 수행하는 기관에서 질병 부상 출산 등에 대하여 의료급여를 받거나, 의료급여기관 외의 장소에서 출산을 한 때 (가) 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유가 발생할 것 - 만성신부전증환자가 의사의 처방전에 의하여 복막관류액 또는 자동복막투석에 사용되는 소모성재료(카세트 및 배액백)을 의료급여 기관 외의 의약품 판매업소에서 구입 사용한 경우
96	※ 의료급여기관과 동일한 기능을 수행하는 기관으로서 보건복지가족부령이 정하는 기관 ․ 의약품판매업소	(나) 의료급여기관과 동일한 기능을 수행하는 기관으로서 보건복지가족부령이 정하는 기관 ․- 의약품판매업소(자동복막투석에 사용되는 소모성재료인 경우에는 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 기준에 해당하는 의약품판매업소만 해당)
98	- 청구된 복막관류액의 실거래가 등에 문의가 있을 경우 건강보험심사평가원의 협조를 받아 처리할 것	- 청구된 복막관류액의 실거래가 등에 문의가 있을 경우 건강보험심사평가원의 협조를 받아 처리할 것 -자동복막투석 소모성재료 · 1일 5,640원(만성신부전증환자는 희귀난치성질환자로 전액지급) · 시행일자 : ‘08.11.26일부터 적용
98	<신 규>	(다) 가정산소 치료 요양비 ○지급대상 - 호흡기 장애인 등 만성심폐질환자 중 90일 동안의 적절한 내과적 치료 후 별도로 시행된 동맥혈 가스검사의 결과 동맥혈 산소분압이 55mmHg 이하거나 동맥혈 산소포화도가 88%이하인 경우 등 ※ 『출산 전 진료비 등의 의료급여기준 및 방법』(보건복지가족부고시2008-152호, ‘08.12.1) 제7조에 의한 건강보험 『요양비의 보험급여 기준 및 방법』(보건복지가족부2008-141호,‘08.11.24)〔별표3〕에 정하는 기준에 적합할 것 ○ 제출서류 및 지급절차 - 수급권자는 요양비지급청구서에 다음의 서류를 첨부하여 주소지 관할 시장ㆍ군수ㆍ구청장(읍, 면, 동)에게 제출 ․산소치료 처방전(시행규칙 별지 제12호의3서식), 가정에서 산소치료를 하였음을 증명할 수 있는 서류(표준계약서 등), 세금계산서 각 1부 첨부 - 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 그 지급여부를 결정한 후 지체없이 수급권자에게 요양비를 지급 ※ 단, 업무정지처분중인 의료급여기관에서 요양을 받은 경우의 요양비 지급결정을 하기 전에 심사평가원의 심사를 거쳐야 함 ○ 지급금액 -산소치료서비스에 대한 요양비는 서비스 가격에 관계없이 고시된 금액의 범위 내에서 지급함 · 1종수급권자 120천원/월, 2종수급권자 102천원/월 · 시행일자 : ‘06. 11. 1.부터 적용 ○ 지급시 유의사항 - 의료급여 이후 산소치료처방전에 따라 건강보험공단에 등록된 업소에서 산소치료서비스를 제공받는 경우(임차한 경우)에만 요양비 지급 - 단, 제도 시행일 이전에 구입 또는 임대에 대해서는 요양비를 청구할 수 없음 ※ 산소발생기를 구입하여 사용하는 경우 요양비 지급 불가 ※ 건강보험공단에 등록된 업소별로 가격을 비롯하여 장비기준 및 서비스내용은 계약서에 명시하고, 건강보험공단홈페이지 등을 통하여 확인 가능함. ※ 출산 전 진료비 등의 의료급여기준 및 방법(보건복지가족부고시 제2008-152호, 2008.12.1) 및 요양비의 보험급여 기준 및 방법(보건복지가족부고시 제2008-141호, 2008.11.24
100	<신 규>	다. 출산 전 진료비 지원 (1) 목적 임산부와 태아의 건강상태 확인 및 안전한 출산을 위한 초음파 검사 등에 소요되는 진료비 부담을 경감시켜 출산 친화적 환경 조성 (2) 법적근거 ○ ｢의료급여법 시행규칙｣ 제8조의 2 ○「출산 전 진료비 등의 의료급여 기준 및 방법」 ○ ｢급여비용의 예탁 및 지급에 관한 규정｣ (3) 출산 전 진료비 지원대상 및 방법 (가) 출산 전 진료비 지원대상 및 지원기간 등 ○ 대 상 자 : 의료급여 수급권자 중 임신이 확인된 자 ○ 지원기간 : 시․군․구청에서 출산전 진료비 지원을 결정한 날의 다음날 ～ 출산예정일부터 15일이 지난 날까지(출산예정일 + 15일) ○ 지원금액 : 1, 2종 구분없이 20만원(기간내 미사용분은 소멸) * 임신기간에 관계없이 전액 지원 ○ 사용기관 : 산부인과 전문의가 개설한 의원(산부인과의원 등), 산부인과가 개설된 병원(종합병원 포함) 또는 보건기관
106	(나) 장애인보장구 급여의 범위 및 의료급여기금의 부담금액 ① 일반원칙         ○훼손 및 마모 등으로 계속 장착하기 부적절하거나 그 밖의 부득이한 사유로 교체하여야 할 필요가 있다고 진료담당의사가 판단하여 [시행규칙 별지 제14호서식]의 보장구처방전을 발행한 경우에는 내구연한 내라도 의료급여를 행할 수 있다. ※ 장애인보장구의 실외방치 등 고의훼손 및 마모 등에 대해서는 내구연한 내 지급 불가           ○ 보장구에 대한 의료급여는 유형별 기준액 이내로 한다.	(나) 장애인보장구 급여의 범위 및 의료급여기금의 부담금액 ① 일반원칙 ○ 등록된 장애와 다른 용도의 보장구를 청구한 경우 지급 불가 ※ 단, 뇌병변 장애인은 보조기 급여 가능 ※ 의지․보조기의 경우 미관형 및 기능형, 일반형 및 실리콘형, 고정형과 90°고정형 및 크렌쟈크식은 중복지급 불가 ○ 현행과 같음       ※ 장애인보장구의 실외방치 등 분실이나 관리소홀로 인한 고의훼손 등에 대해서는 내구연한 내 지급 불가 ※ 그 밖의 부득이한 사유란 -: 성장속도가 특별히 빠른 어린이의 경우 보장구 구입시점에 비하여 현저하게 성장함으로써 착용중인 보장구가 신체에 맞지 않아 성장에 지장을 초래하거나 보행 등 일상생활에 지장이 있는 경우를 말함 -: 화재, 도난 등 본인의 귀책사유가 없다고 판단되는 뚜렷한 근거(경찰서의 조사기록 등 객관적으로 입증할 수 있는 자료)가 있을 경우 등 ○ 보장구에 대한 의료급여는 유형별 기준액 이내로 한다. ※ 보청기, 목발, 콘택트렌즈, 의안 등은 같이 좌․우 세트로 구입하더라도 한 개에 대한 기준금액 적용
114	① 보장구 처방 ○「장애인복지법 시행규칙」 제3조 제2항에 의한 장애인진단서를 발급할 수 있는 의사의 처방전만을 인정 <붙임> 장애유형별 장애진단기관 및 전문의(근거:장애등급판정기준(보건복지부고시 제2003-37호)>	① 보장구 처방 ○장애인보장구 유형별 전문의가 발급한 처방전만 인정(주장애, 부장애 인정)     <보장구 유형별 처방․검수확인 전문의 전문과목> 분류 보장구 유형 전문과목 의지․보조기 팔의지, 다리의지, 팔보조기, 척추보조기, 골반보조기, 다리보조기 재활의학과, 정형외과, 신경외과, 신경과, 외과 기타 보장구 저시력보조안경, 콘택트렌즈, 돋보기, 망원경, 의안 안과 보청기, 체외용 인공후두 이비인후과 휠체어, 전동휠체어, 전동스쿠터, 정형외과용구두 재활의학과, 정형외과, 신경외과, 신경과, 외과 ※ 흰지팡이, 지팡이, 목발은 제외한다.
124	※ 참고 ≪본인부담구분 코드≫ - 의료급여수가의 기준 및 일반기준〔별표 1〕 제3장 의료급여비용명세서 작성요령 (8)〔본인부담 구분〕 구분 대 상 본인부담 구분 코드 1 선택의료급여기관 적용자(조건부연장승인자) 1종 M001 2 선택의료급여기관 자발적 참여자 1종 M002 3 18세 미만인자 1종 M003 4 임산부 1종 M004 5 희귀난치성질환자 1종 M005 6 장기이식환자 1종 M006 7 20세 이하인 자로 중․고등학교 재학 중인 자 1종 M007 8 가정간호대상자 1종 M008 9 응급환자인 선택의료급여기관 이용자 1종 M009 10 장애인보장구 지급받는 선택의료급여기관 이용자 1종 M010 11 선택의료급여기관 적용자(조건부연장승인자) 2종 B001 12 선택의료급여기관 자발적 참여자 2종 B002 13 응급환자인 선택의료급여기관 이용자 2종 B003 14 장애인보장구 지급받는 선택의료급여기관 이용자 2종 B004 15 선택의료급여기관에서 의뢰된 자(1․2종) B005 16 선택의료급여기관에서 의뢰되어 재의뢰된 자(1․2종) B006	※ 참고 ≪본인부담구분 코드≫ - 의료급여수가의 기준 및 일반기준〔별표 1〕 제3장 의료급여비용명세서 작성요령 (8)〔본인부담 구분〕 구분 대 상 본인부담 구분 코드 1 선택의료급여기관 적용자(조건부연장승인자) 1종 M001 2 선택의료급여기관 자발적 참여자 1종 M002 3 18세 미만인자 1종 M003 4 임산부 1종 M004 5 희귀난치성질환자 1종 M005 6 장기이식환자 1종 M006 7 20세 이하인 자로 중․고등학교 재학 중인 자 1종 M007 8 가정간호대상자 1종 M008 9 응급환자인 선택의료급여기관 이용자 1종 M009 10 장애인보장구 지급받는 선택의료급여기관 이용자 1종 M010 11 선택의료급여기관 적용자(조건부연장승인자) 2종 B001 12 선택의료급여기관 자발적 참여자 2종 B002 13 응급환자인 선택의료급여기관 이용자 2종 B003 14 장애인보장구 지급받는 선택의료급여기관 이용자 2종 B004 15 선택의료급여기관에서 의뢰된 자(1․2종) B005 16 선택의료급여기관에서 의뢰되어 재의뢰된 자(1․2종) B006 17 선택의료급여기관 적용 대상자로 장기요양기관에서 선택의료급여기관이 아닌 기관의 촉탁의 또는 협약의료기관 의사에게 원외처방전을 발행 받은 자 또는 장기요양기관과 촉탁의가 소속된 의료급여기관 또는 협약의료급여기관이 모두 의약분업 예외지역에 위치해 있어 원외처방전 발행없이 원내 직접 조제․투약받은 자(1․2종) B007
148	마. 건강생활유지비 잔액지급 ⑴ 지급주체 - 건강보험공단에서 건강생활유지비 잔액을 수급권자에게 지급 ⑵ 분기별 잔액내역 통보 - 건강보험공단에서는 매분기말 기준으로 수급권자별 건강생활유지비 차감내역 및 잔액 등 정산내역을 의료급여 종합통계시스템을 통하여 보장기관에 통보 - 보장기관에서는 건강보험공단에서 통보받은 분기별 정산내역을 수급권자에게 통보 ⑶ 지급시기 - (정기지급) 건강보험공단에서 매년도 말일을 기준으로 수급권자별 건강생활유지비 잔액을 확정하여 다음연도 1월 15일까지 수급권자의 계좌에 입금, 건강보험공단은 수급권자 및 보장기관으로 통보 - (자격변동에 따른 지급) 수급권 상실, 2종수급권자로 변경, 선택병의원 이용자로 편입시 매분기 말일을 기준으로 수급권자별 건강생활유지비 잔액을 확정하여 4월, 7월, 10월, 다음연도 1월 15일까지 당해 자격변동자의 계좌에 입금 ⑷ 미입금건 처리 - 건강보험공단에서 건강생활유지비 잔액이 계좌불명 등의 사유로 수급권자 계좌에 입금되지 않은 경우 정산금액을 보장기관에 입금하고, 수급권자를 가구별로 분류하여 통보 -이를 위해 보장기관은 미입금 반송금액을 수납할 수 있는 계좌를 설치, 건강보험공단에 통보 -보장기관에서는 미입금된 건강생활유지비 잔액을 수급권자의 계좌를 파악하여 지급	마. 건강생활유지비 잔액지급 ⑴ 지급주체 - 보장기관에서 건강생활유지비 잔액을 수급권자에게 지급 ⑵ 잔액내역 통보(연 1회) - 건강보험공단에서는 연도말 기준으로 수급권자별 건강생활유지비 차감내역 및 잔액 등 정산내역을 의료급여 종합통계시스템을 통하여 보장기관에 통보 - 보장기관에서는 건강보험공단에서 통보받은 정산내역을 수급권자에게 통보 ⑶ 지급시기 - (정기지급) 건강보험공단에서 매년도 말일을 기준으로 수급권자별 건강생활유지비 잔액을 확정하여 다음연도 1월 25일까지 보장기관으로 통보하고, 보장기관은 2월 10일까지 수급권자 계좌에 입금 - (자격변동에 따른 지급) 수급권 상실, 2종수급권자로 변경, 선택병의원 이용자로 편입시 매반기 말일을 기준으로 수급권자별 건강생활유지비 잔액을 확정하여 8월, 다음연도 2월 10일까지 당해 자격변동자의 계좌에 입금(지급절차는 정기지급과 같음) ⑷ 계좌 미파악건 처리 -보장기관에서는 수급권자의 계좌를 파악하여 지급하되 사망 등 지급할 수 없는 경우에는 지급제외 결정 예) 수급권자 본인이 사망하고 부양의무자도 사망했을 경우 등 < 삭 제 >   < 삭 제 >
149	⑸ 잔액 이월 관리 -건강보험공단에서는 수급권자별 건강생활유지비 잔액을 정기지급 또는 자격변동에 따른 지급시까지 이월하여 관리 ⑹ 계좌관리 -보장기관에서는 정기지급의 경우 1월 5일까지, 자격변동에 따른 지급의 경우 4월, 7월, 10월, 1월의 각 5일까지 수급권자의 계좌를 새올행정시스템을 통해 건강보험공단에 전송 ․ (기초생활수급자) 생계급여 계좌를 파악하여 관리. 다만, 가구원 중 일부가 별도 계좌 입금을 요청하는 경우에는 보장기관에서는 해당 계좌를 파악하여 건강보험공단에 제공 ․ (사회복지시설 수급자) 해당 시설장의 협조를 통해 수급권자의 계좌번호를 파악하여 관리. 불가피한 경우에는 시설대표자의 계좌를 파악하여 건강보험공단에 제공하면 건강보험공단에서 건강생활유지비 잔액을 시설대표자의 계좌에 입금하고 시설대표자는 수급권자별로 건강생활유지비 잔액 지급   ․ (국가유공자 등 타법 지원자) 국가유공자, 의사상자 등 타 법률에 따라 지원을 받는 의료급여 수급권자의 계좌는 국가보훈처 등 관련기관의 협조 및 본인의 신청을 받아 파악하여 건강보험공단에 제공	⑸ 잔액 이월 관리 -건강보험공단에서는 예탁금 잔액을 이월하여 관리   ⑹ 계좌관리 -보장기관에서는 수급권자의 계좌를 새올행정시스템을 통해 관리     ․ (기초생활수급자) 생계급여 계좌를 파악하여 관리. 다만, 가구원 중 일부가 별도 계좌 입금을 요청하는 경우에는 보장기관에서는 해당 계좌를 파악하여 관리 ․ (사회복지시설 수급자) 해당 시설장의 협조를 통해 수급권자의 계좌번호를 파악하여 관리. 불가피한 경우에는 건강생활유지비 잔액을 시설대표자의 계좌에 입금하고 시설대표자는 수급권자별로 건강생활유지비 잔액 지급(단, 지급당시 퇴소자의 건생비 잔액은 제외) ※ 시설 입소시 수급권자 계좌번호를 파악하여 퇴소 후에도 계좌번호를 제공할 수 있도록 사전에 시설장 협조 구함 ․ (국가유공자 등 타법 지원자) 국가유공자, 의사상자 등 타 법률에 따라 지원을 받는 의료급여 수급권자의 계좌는 국가보훈처 등 관련기관의 협조 및 본인의 신청을 받아 파악하여 관리
155	<신 규>	5. 중증환자 등록 가. 목적 ○ 중증환자에 대한 건강보험의 본인부담률 인하 시책에 따라 상대적으로 취약계층인 의료급여 수급권자(2종)에 대하여 본인부담률을 하향(15/100 → 10/100) 조정하고, - 보장성 강화 목적에 적합한 대상자를 명확히 함으로써 도덕적 해이 방지 ○ 신청 환자에 대한 등록증 교부로 의료기관 이용시 편의성 도모 나. 법적근거 ○ ｢건강보험법 시행령｣ 제22조 및 동법 시행규칙 제9조 ○ ｢건강보험의 본인일부부담 산정특례에 관한 기준｣ ○ ｢의료급여수가의 기준 및 일반기준｣ 다. 지원대상 ○ 의료급여수급권자 중 중증질환에 해당하는 암환자 또는 심장 및 뇌혈관질환으로 수술을 한 자 ※ 암(C00～C97, D00～D09, D32～D33, D37～D48, D76.0, L41.2), 심장 및 뇌혈관질환 (해당 수술을 한 경우 - 수술코드 별첨1) - 다만, 심장과 뇌혈관질환은 적용기간이 짧은 점을 감안하여 의료기관에 신청서를 제출하고 건강보험심사평가원에 심사청구 함으로써 등록으로 갈음
164	마. 상해외인 조사 (3) 상해외인 확인대상 색출 기준	(3) 상해외인 관리대상 ○ 급여제한 또는 구상권의 원인이 되는 사고 - 자신의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위 또는 고의사고 ∙ 쌍방폭행, 자살 등 자해행위, 운전자가 교통사고처리특례법에서 정한 음주운전 등 10대 위반사고, 실화로 인한 화상 등 - 제3자의 가해행위에 의한 사고 ∙ 폭행, 작업 중 부상, 교통사고 등 상해발생 원인이 제3자의 행위로 발생한 경우 ○ 상해외인 확인대상 색출 기준
165	(4) 상해외인 통보서식 등 자료제공(국민건강보험공단→보장기관) ○ 제공자료 유형	(4) 상해외인 통보서식 등 자료제공(국민건강보험공단→보장기관) ○ 제공자료 유형 (현행과 같음) ○ 전산관리번호 부여 형식 - 전산관리번호 구성 형식 ① ② ③ ④ ① : 발췌구분 “2” 표기 → 사후관리자료 중 상해외인 의미 ② : 발췌유형 “01” (상병부호 10만원 이상), “02”(50만원 이상) ③ : 발췌년월일 : 2007년 3월 경우 → 0703 표기 ④ : 일련번호
173	라. 부당이득 징수 및 손해배상 청구 (1) 부당이득의 징수(법 제23조) ○ 의료급여기관이 속임수 그 밖의 부정한 방법으로 수급권자로부터 급여비용을 받은 때에는 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 당해 의료급여기관으로부터 이를 징수하여 그 수급권자에게 지체없이 지급함(다만, 지급하여야 할 금액이 1천원 미만인 경우에는 그러하지 아니함)	마. 부당이득 징수 및 손해배상 청구 (1) 부당이득의 징수(법 제23조) ○ 의료급여기관이 속임수 그 밖의 부정한 방법으로 수급권자로부터 급여비용을 받은 때에는 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 당해 의료급여기관으로부터 이를 징수하여 그 수급권자에게 지체없이 지급함(다만, 지급하여야 할 금액이 1만원 미만인 경우에는 그러하지 아니함) ※ 납부의무자인 수급권자(또는 가해자)가 사망한 경우에는 민법 제1005조의 규정에 의거 그의 상속인에게 부당이득금으로 결정 ※ 납부의무자인 가해자가 미성년자 및 심신상실자인 경우에는 민법 제755조 및 제913조의 규정에 의거 가해자의 친권자 및 보호․감독할 법정의무가 있는 자를 연대하여 구상금 납부의무자로 결정. ◈ 상속 순위 및 상속지분별 납부금액 결정 방법 <상속순위> → 상속개시가 있음을 안날로부터 3월경과 시 발생 - 1순위 상속 : 피상속인의 직계비속 - 2순위 상속 : 피상속인의 직계존속 - 3순위 상속 : 피상속인의 형제자매 - 4순위 상속 : 4촌 이내의 방계혈족 ※ 배우자 : 1,2순위와 공동상속 또는 단독상속 <상속지분별 납부금액 결정방법> •피상속인이 배우자와 자녀 2명을 두고 구상금 7백만원을 변제하지 않고 사망한 경우 •상속지분 : 균분상속 원칙, 단 배우자는 50% 가산 •납부금액 : 배우자 3백만원, 자녀 각 1인당 2백만원 결정
175	<신 규>	(2) 부당이득금 및 구상금 징수절차 (가) 부당이득금 징수절차 ○ 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 행정절차법 제21조에 의거 처분의 원인이 되는 사실, 처분내용, 법적근거, 의견제출 기한 등을 기재하여 처분사전통지서(예, 중복청구환수예정통보서 등)를 작성 당사자에게 통보하여야 함 ※ 통지내용 : 처분제목, 당사자의 성명, 명칭 및 주소, 처분원인 및 내용, 법적근거, 의견제출안내 및 의견미제출시 처리방법, 제출기한 등 ※ 단, 보건복지가족부 현지조사를 통해 결정된 의료급여기관의 부당이득금은 처분권자인 복지부가 사전절차를 거치므로, 보장기관에서 부당이득금 징수 시 별도의 사전절차를 거칠 필요 없음 ○ 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 의료급여기관 등 당사자에게 처분통지를 하였음에도 제출기한 내에 의견진술이 없거나 의견진술내용 등이 적합하지 않을 경우에는 7일 이내의 납부기한을 정해 납부고지를 하여야 함 ○ 다만, 처분대상이 의료급여기관일 경우에는 “납부기간 만료 시까지 납부하지 않을 때에는 차기 진료비 지급액과 상계”한다는 내용을 표기하여 통보 ※ 급여비용의 예탁 및 지급에 관한 규정 제25조에 의거 공단에 상계환수 의뢰 ※ 휴ㆍ폐업 의료급여기관은 보장기관에서 직접 징수 ※ 공단에서 통보해 준 심사를 통해 조정된 원외처방 약제비도 전산상게 의뢰 또는 보장기관 직접징수 (단, 법적근거 : 민법제756조 불법행위 책임) ○ 납부독촉 - 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 의료급여기관 등이 부당이득금을 납부하지 아니한 때에는 기한을 정하여 독촉 ‣ 독촉방법 : 10일 이상 15일 이내의 납부기한을 정해 독촉장 발부 ‣ 독촉을 받은 자가 그 납부기한까지 부당이득금을 납부하지 아니한 때에는 지방세체납처분의 예에 따라 이를 징수함
187	자. 투여기간 관리 의약품 및 시술관리 치료재료 초과수급권자 관리	(사) 투여기간 관리 의약품 및 시술관리 치료재료 초과수급권자 관리 (2) 종류 및 인정기준 1) 투여기간 관리 의약품 구 분 품명 인정기준 항암면역요법제 항암면역 건강보험심사평가원 공고 제2006- 1호 ․ 경구제, 주사제 - 실투약일수 60일 이내 인정(60일 연장 가능) 간장질환용제(391) 제픽스 건강보험심사 평가원(www.hira.or.kr) → 요양기관서비스 → 정보마당 → 급여기준정보 → 약제 → 고시 헵세라정 바라크루드정0.5mg 바라크루드정1mg 레보비르캡슐 기타의 조직세포와 치료 및 진단(439) 휴미라주 레미케이드주 엔브렐주 구분 품명 인정기준 인공와우 내부장치 건강보험심사 평가원 (www.hira.or.kr) → 요양기관서비스 → 심사 ․ 평가정보 → 심사기준조회 → 치료재료 외부장치 내부 +외부장치 관상동맥용 스텐트 일반스텐트 약물방출스텐트 상부소화관 및 담도 금속스텐트 식도부위 위부위 십이지장 부위 담도금속스텐트 하부장관 스텐트 대장부위 직장부위 2) 시술관리 치료재료 ○ 인공와우(보건복지가족부 고시 제2004-84호, 제2005-29호) - 2005.05.15 ～ : 평생 1set 인정(내부장치 · 외부장치 구분)
195	Ⅳ. 의료급여 수급권자 사례관리(전문개정) 1. 개요 나. 목적 - 수급권자의 자가 건강관리 능력을 향상시켜 삶의 질 제고 및 의료급여 재정 안정화에 기여	Ⅳ. 의료급여 수급권자 사례관리(전문개정) 1. 개요 나. 목적 - 수급권자의 자가 건강관리능력 향상, 합리적 의료이용 유도, 지지체계 구축을 통하여 건강 삶의 질 향상과 의료급여 재정 안정화에 기여
195	다. 추진방향 ○ 수급권자가 이해할 수 있는 알맞은 교육 및 상담을 적시에 밀착 제공하여 합리적 의료 이용을 유도하여 잉여 약물이나 약물 오남용으로 인한 건강관리 위해요인을 줄이며, 수급권자의 건강관리 대변자로서의 역할을 한층 더 강화하여 수급권자의 삶의 질 향상에 기여하고자 함 첫째, 제공자 중심에서 수요자 중심으로 사례관리 사업 강화 둘째, 수급권자의 건강관리 능력을 배양할 수 있도록 지역 보건복지 서비스 제공기관에 연계할 수 있는 다양한 방안 모색 셋째, 전화를 이용하여 합리적 의사결정에 도움을 줄 수 있는 밀착 상담 제공, 건강관련 전문가가 약물 복약 및 오남용을 모니터링하여 치료의 순응도 향상 및 부작용 예방 넷째, 의료기관 및 약국 이용 시 수급권자의 권익을 대변하고, 보호자의 역할 필요시 이들의 권익을 보호하여 질병으로부터 조속히 회복되도록 지원	다. 추진 방향 ○ 사례관리 대상자 선정기준의 체계화 - 급여일수, 투약일수, 이용 의료기관 수, 질병 정도를 고려한 선정 ○ 대상자 선정 범위 확대 - 의료이용 행태별 대상자 선정 : 과다이용자(고위험군), 과소 이용자(예방군), 신규 취득자(신규군) ○ 사례관리 수혜 대상 확대 - 효율적 사례관리 과정에 따른 대상자 수 확대
200	(2) 교육훈련 ○ 공무원 또는 의료급여관리사 직무교육 년 1회 이상 이수	(2) 교육훈련 1) 신규 교육 : 년 1회이상 이수 2) 직무 교육 : 년 1회이상 이수 3) 사이버 교육 : 수시 이수 ※ 한국보건복지인력개발원(www.khrdi.or.kr) 「의료급여제도 핵심 따라잡기」등
201	(3) 실적보고 및 평가 1) 실적보고 ○ 보고기간 - 매 분기 익월 5일까지 사례관리 담당부서 팀장 보고 후 시도를 경유하여 보건복지부 기초의료보장팀에 보고 ○ 보고유형 및 서식 - 실적보고서[서식 54-1,2,3] 사례관리 실적에 기록	(2) 실적보고 ○ 보고 기간 : 매 분기 익월 10일까지 ○ 보고유형 및 체계 - 사례관리 실적보고서 : 시군구→시도→의료급여사례관리사업지원단→보건복지가족부 - 사례관리 종결자 명단 : 의료급여 종합통계시스템 업로드
204	나. 대상자 선정 (1) 대상자 선정 ○ 대상자 선정기준 : 과다 이용자 우선순위 ○ 연간 대상자수 1) 일반지역 : 100명 이상 2) 텔레케어사업 지역 : 2,000명	나. 사례관리 절차 (1) 대상자 선정 (가) 대상자 명단 확보 ○ 고위험군, 예방군 : 국민건강보험공단이나 건강보험심사평가원에서 대상자 명단 전송 ○ 신규군 : 월별 신규 수급권 취득자 및 재취득자 명단 확보 (나) 대상자 선정 비율 ○ 분기별 관리군별 비율에 따라 사례관리 대상자 선정 구분 관리군 비율(%) 분기별 종결인원 연간 종결인원 일반지역 고위험군 50 60 ± 10명 /1인 240 ± 40명 /1인 예방군 20 신규․일시군 30 텔레케어사업지역 고위험군 10 200 ± 20명 /1인 800 ± 80명 /1인 예방군 5 신규․일시군 85 ※ 지역별 특성에 따라 군별 대상자 비율이 달라질 수 있음
205	○ 사례관리 기간 구분 일시관리군 유지관리군 집중관리군 위기관리군 형태 - 서신 - 전화 - 방문 - 서신 - 평균 월 2회 전화 - 방문 - 정기 서신 - 월2회 이상 전화 - 방문 의료기관 의뢰 기간 일시적 개입 12주 (2-6회 이상 전화 및 1-2회 방문) 12주 (6회 이상 전화 및 3회 이상 방문)	○ 군별 사례관리 기간 및 목표관리 횟수 변경 관리군 사례관리 기간 목표 관리 횟수 전화 방문 서신 고위험군 3개월 2~6회 1~2회 수시 예방군 2개월 2~4회 1회 신규․일시군 1개월 1~2회 -
210	(5) 평가 및 종결 ○ 평가영역 : 의료이용행태, 사례관리 점수 변화 ○ 종결형태 : 일반종결, 중간종결 ○ 사전․사후 평가 : 모든 군에서 평가	(5) 평가 및 종결 ○ 평가 : 고위험군, 예방군을 대상으로 사전․사후 평가결과 분석 ○ 종결 - 일반종결 : 대상자 군별로 사례관리 기간이나 목표관리 횟수가 끝난 경우 - 조기종결 : 사례관리 기간, 목표관리 횟수를 다 채우지 않고도 목표달성이 되었다고 판단할 때, 종결기준을 적용하여 충족되는 경우 ※ 종결기준에 미충족인 경우 : 남은 기간 및 목표관리 횟수 계속 적용 - 중도종결 ․ 수급 중지, 전출, 사망, 시설입소 등으로 인해 사례관리 및 그에 따른 목표달성이 어려워질 경우 ․ 적극적 개입으로도 변화 가능성이 없어 의료급여관리사가 종결하기로 판단한 경우
237	<신 규>	바. 입양아동 정산 (1) 정산배경 ○입양사실의 노출을 방지하기 위해 ‘08.3월부터 의료급여 수급권자인 입양아동을 부모(보호자)와 함께 건강보험증에 등재하여 건강보험가입자와 동일하게 병의원 등을 이용하게 함에 따라 - 의료급여 수급권자인 입양아동이 건강보험 가입자로 사용한 진료비에 대해 건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)과 사후정산하고, - 보장기관에서 입양아동의 보호자가 의료급여기관에 납부한 본인부담금을 환급하는 등 의료비 정산 필요 (2) 정산대상․ 시기 및 발췌주기 등 ○ 대상 : 건강보험증에 등재된 입양아동이 사용하여 발생한 건강 보험 진료비(사후지원방식) ○ 정산시기 - 공단은 매분기 익월(4월, 7월, 10월, 1월)말까지 정산대상 자료를 발췌하여 그 다음달의 말(5월, 8월, 11월, 2월)까지 보장기관과 상호정산 ○ 발췌주기 : 분기 1회 ○ 정산 제외 사항 - 법 제15조 및 제17조에 따라 의료급여의 제한, 중지사유가 발생한 경우는 제외함 - 의료급여기관(요양기관)의 허위 및 착오청구 등 부당한 방법으로 보험급여비용 등을 받은 경우는 제외함 - 의료급여 비급여 항목(100/100포함)은 정산에서 제외함

 

09년 신구대비표(090123).hwp

09년 신구대비표(090123).hwp

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